牒式<br>
                  申しお                申しお<br>
○牒の式（州が判に行 くり、縣が主簿に行 おくるには牒を用ふるなり）<br>
      州                         上司を蒙<br>
○某の  、某の事の爲めにす。某の     けとるに、<br>
      縣                         人呈を據<br>
                        以上の趣         州<br>
前の事の爲にす。云云、との等因 ありて、  に到れ<br>
                                     縣<br>
            廳               ただち  ねが<br>
り。合しく貴  に移牒すべし。即 に煩はくは牒内<br>
            簿<br>
                とりはか        こう<br>
の事理に照らして施行られよ。請らくは、遅延す<br>
       な      すべ<br>
ること毋かれ。須からく牒する者に至るべし。<br>
                廳<br>
　　　　右は某の  に牒す。<br>
                主簿<br>
　年　　　　　月　　　　　　日<br>
            （「福惠全書・巻之四・�濫C部」五十八頁牒式参照して訓読を適宜修正）<br>