牒呈式<br>
○（州判・主簿が堂に呈し、儒學が縣に呈するには牒呈を用ふるなり）<br>
                こと  ため                     う<br>
　某の衙門、某の事の爲にす。某の人の具呈を據<br>
                以上の趣<br>
けとるに、云云との等情ありて職に到る。切に照ら<br>
                                  よろ<br>
しみるに、云云とあり、此れが爲めに、合しく牒呈<br>
  もうしおくるべくしたためて提出<br>
を行　　　  　 具すべし。請ふ、伏して乞ふらく<br>
           とりは                  すべ<br>
は、云云して施行からはれんことを。須からく牒呈する者に至るべし。<br>
　　　　右は某の衙門に牒呈す。<br>
年　某事　　　　月　　　　日　　某の官　押<br>
                      背に吏某と書して押<br>
              （「福惠全書」・巻四・�濫C部・牒呈式を参照して訓読を適宜修正）<br>